Oleh: Hesti Tumangke

Launching hasil kajian kebijakan AIDS ini mengambil bagian klaster paralel diskusi oleh Pokja Kebijakan AIDS pada forum nasional jaringan peneliti Kebijakan dan Kesehatan Indonesia ke-5 pada 24 September 2014. Hasil Kajian Kebijakan AIDS di Indonesia oleh PKMK FK UGM merupakan langkah untuk memetakan upaya penanggulangan AIDS selama 25 tahun terakhir. Penelitian ini dilakukan di lima Kabupaten/Kota sebagai fokus area yakni Sumatera Utara, Surabaya, Bali, Makasar dan Papua. Muhammad Suharni, MA mempresentasikan hasil kajian dengan pembahas oleh Prof. Dr. Irwanto (Atmajaya), Dr. Irwan Julianto (Wartawan Senior Kompas), dr. Nadia Tarmizi, M.Epid dari Subdit Kemenkes dan Irawati Atmokusumo, MPP dari KPAN.

Kajian ini merespon penanggulangan HIV yang belum efektif sebagai bagian integral dalam sistem kesehatan di Indonesia. Metode analisis menggunakan analisis historis dengan pendekatan sensemaking. Kajian ini merupakan bagian dari penelitian utama Integrasi Upaya penanggulangan HIV dan AIDS dalam kerangka sistem kesehatan” oleh PKMK FK UGM dengan dukungan dari Department of Foreign Affair and Trade, Australia.

Temuan Pokok Kajian Kebijakan

Kontek kebijakan terdapat Kesenjangan produk kebijakan dengan Implementasi. Evolusi upaya penanggulangan HIV dan AIDS sejak ditemukan kasus AIDS pertama di Bali tahun 1987, pemerintah Indonesia telah mengembangkan sejumlah 66 kebijakan nasional dan sekitar 55 kebijakan lokal seperti Perda/Pergub/Perbub. Secara umum ditemukan bahwa ada kesenjangan besar antara maraknya produk hukum dengan implementasi di lapangan. Titik lemah dari upaya penanggulangan HIV dan AIDS ini terletak pada penjabaran operasional di lapangan yang diikuti dengan alokasi sumberdaya baik dari tenaga yang kompeten, alokasi dana yang cukup dan pengembangan program di tingkat masyarakat basis.

Kesenjangan ini sebagai akibat dari kontestasi antar lintas sektor maupun program. Dominasi pusat dengan pendekatan vertikal masih menjadi pola dalam inter relasi antar sektor maupun internal. Sehingga belum terjadi integrasi secara struktural, ego sektor cenderung menjadi faktor penentu terjadinya fragmentasi dan tidak terintegrasinya kebijakan di semua tingkatan, nasional, provinsi dan kabupaten/kota. Lahirnya kebijakan banyak dipengaruhi oleh kepentingan politik ekonomi global terhadap Indonesia. Seperti pembentukan komisi HIV dan AIDS di Depkes karena pengaruh PBB dan WHO meskipun kasus AIDS belum banyak. Kebijakan desentralisasi menjadi momentum pengembangan berbagai kebijakan di tingkat lokal (Permendagri no. 20 tahun 2007). PP 30 tahun 2007 tentang pembagian tugas dan peran pemerintah pusat, prov, kabupaten menyebabkan banyak kebijakan sehingga masalah HIV semakin rumit.

Konteks epidemiologi HIV dan AIDS Indonesia dari waktu ke waktu menunjukkan peningkatan infeksi baru. Data IBBS tahun 2013 menunjukkan bahwa prevalensi di kalangan Pria risti, Ibu rumah tangga, kelompok LSL dan anak-anak remaja semakin meningkat dibandingkan dengan WPS dan Penasun. Meningkatnya prevalensi penderita HIV dan AIDS ini menandakan ketidakberhasilan dari program upaya penangulangan AIDS.

Pada aspek intervensi layanan masing-masing sektor bermain sendiri dengan intevensi yang berbeda-beda dan belum semua aspek sistem kesehatan di-cover. Monitoring masih bersifat parsial dan lebih memenuhi kepentingan proyek daripada kebutuhan pemanfaat. Fokus cenderung dominan pada upaya treatment dan mengabaikan pencegahan. Skema pembiayaan dalam SRAN persentasenya adalah promosi 50 %, PDP 28 %, serta mitigasi dampak 13 %. Partisipasi masyarakat dimanipulasi dalam kerangka legitimasi dan sangat tergantung donor. Partisipasi sebagai bagian dari upaya prasyarat bagi keberhasilan proyek secara efektif dan efisien.

Pembahasan dan masukan

Kemenkes mencatat perlu elaborasi lanjut kerangka pikir integrasi upaya penanggulangan HIV dan AIDS dalam sistem kesehatan terjadi. Bagaimana integrasi kebijakan AIDS dengan sistem kesehatan dan sistem-sistem yang lain seperti sistem keamanan, sistem pendidikan dan seterusnya. Desentralisasi bukan suatu masalah, justru sebaliknya. Hasil kesimpulan masih bersifat deskriptif, sistem kesehatan belum terlihat dalam literature review, masih membutuhkan analisis mendalam.

Sistem kesehatan dalam kacamata Kementrian Kesehatan terdiri dari 7 pilar. Jika bicara sistem nasional, respon kesehatan terahdap HIV tidak independen, karena masih ada supra sistem. Keberadaan KPA diperlukan karena ada suprasistem yang membutuhkan intervensi. Kebijakan kesehatan dalam konteks desain di luar sistem kesehatan nasional. Mereka berinteraksi dengan sistem kesehatan, sistem penganggaran, dan seterusnya. Review masih belum seimbang, terlalu fokus pada KPA, kementrian kesehatan dan dinas kesehatan kurang tereksplorasi.

Sementara KPA, memberikan catatan hasil penelitian sudah kelihatan, ini merupakan proses kerja yang tidak mudah karena merupakan hasil kerjasama sembilan universitas, di delapan provinsi. Keterbatasannya, review ini belum berhasil menangkap perkembangan di lapangan terjadi dari kinerja KPA nasional, daerah, dinas dan LSM. Perkembangan sudah banyak dan perbaikan sudah terjadi antara 2011- 2013. Integrasi kebijakan AIDS dalam sisetm kesehatan belum tercermin, sangat fokus pada kajian dokumen dan literatur yang sudah ada. Analisis mendalam belum kelihatan. Paparan banyak memberikan masukan ke KPA tetapi mengatasnamakan sistem kesehatan nasional, Kemkes, dan KPA Nasional.

Terkait desentralisasi sudah ada studi dari AusAIDbahwa desentralisasi merupakan konsekuensi pilihan, jika desentralisasi dipandang sebagai hambatan kurang sesuai. Perlu pembahasan lanjut terkait dengan peran daerah lebih detail, rincian peran empiris untuk peran tersebut yang kurang digali seperti pembiayaan yang akan banyak dari APBD. Pembacaan terhadap aktor terutama GF ini perlu lebih jelas, karena GF bekerja melalui KPA dan Kemenkes tidak secara langsung. Tampaknya memang pemerintah Indonesia tidak memprioritaskan isu HIV AIDS, Bahkan ketua Bappenas hanya menyebut MDGs goal 6, dimana sesungguhnya posisi HIV apakah menjadi isu kenegaraan? Atau dikesampingkan? Pendanaan APBD masih kurang, bagaimana komitmen pemerintah nasional dengan isu ini? Terkait integrasi sejak sejak 2008 belum tercermin dalam proses integras. Integrasi merupakan persoalan global, proses continuum bukan fragmentasi.

Prof. Dr. Irwanto memberikan apresiasi secara keseluruhan sudah baik, meskipun perlu diperbaiki. Beberapa hal yang cocok dengan cara berpikirnya dalam melihat permasalahan seperti banyaknya kebijakan perlu didukung aparat yang kompeten dan lingkungan yang mendukung.

Ada kesenjangan antara kebijakan, kesiapan implementasi, dan lingkungan mendukung. Yang terjadi kita keteteran sejak awal dalam mencapai target MDGs. Hubungan pusat dan daerah bukan hanya sebagai pemerintahan vertical. Kontestasi, berbeda pandangan, tidak jarang didasarkan atas hal-hal yang bersifat empirik, data tidak digunakan untuk argumen, melainkan pandangan moral. Argumen daerah merdasarkan moral banyak di daerah. Pemahaman HIV dan AIDS terkait dengan moral, politik dan ekonomi.

Kontestasi ada banyak sekali, KPA dan Depkes luar biasa, kontestasi donor dan pemerintah. Kontestasi mashab, power dan politik ekonomi. Kebijakan donor ada agenda yang bukan nasional harus diterima. Hasilnya sebagian akan berpengaruh pada implementasi. Bagaimana policy maker di Jakarta berusaha memahami masalah yang ada di daerah. Sedangkan proses-proses dalam pengambilan keputusan untuk daerah berdasarkan Jakarta atau pusat. Keputusan seringkali diambil tanpa pemahaman situasi lokal. Jakarta sebagai omnipotens, kapitasi kekuatan global, kekuasaan dan uang. Kemudian, pada akhirnya menyebabkan bias, seperti soal resiko, tetapi tidak dibahas secara tuntas.

Ada pula hal yangkurang sesuai, terjadi karena screen yang digunakan probability penyebab penyebaran, tetapi malah moralitas sehingga resiko menjadi kabur. Aspek ini terjadi karena besarnya permainan struktural, dan kekuasaan dalam menentukan agenda nasional. Lalu, yang perlu dianalisis adalah hubungan antara nasional dan daerah. Ketidaksinambungan sebuah policy dengan apparatus, kapasitas SDM dan lembaga menjadi lambat karena kontestasi moral. Untuk menjalankan program harm reduction, narkotika nilai-nilai masyarakat perlu diadvokasi supaya mendukung. Hambatan banyak sekali karena tidak ada dukungan lintas sektor dan antar sektor. Misalnya, sektor pendidikan terhadap kondom tidak ramah.

Advokasi berpusat pada kesehatan. Stigma dan diskriminasi tidak dilakukan dengan baik. Masih kuat sekali budaya keeping out people. Akses masih tumpul karena kurangnya kerjasama dengan isu terkait, seperti kusta, disabilitas, dan gender. Aparatus sibuk dengan keeping out, daripada bekerjasama. Sibuk dengan menjaga sumber daya untuk kepentingan terbanyak bagi dirinya sendiri. Perlu analisis tajam untuk pengaruh struktural terhadap pandangan tersebut.

Pembahas terakhir,Irwan memberikan masukan dengan menjelaskan fakta-fakta historis pandangan masyarakat terkait epidemi HIV dari kliping kompas. Sejak awal dari sisi komunikasi memang ada persoalan dalam memandang HIV dan AIDS. Ada kepanikan karena AIDS, harm reduction menjadi penting. Dalam penggunaan WTS supply demand, demand reduction selalu dibentuk dengan harm reduction. Akan tetapi mengurangi supply tidak akan mengurangi permintaan. Ketiganya harus bersinergi. Persoalan moral sangat mendominasi pandangan masyarakat, membutuhkan edukasi yang serius agar pemahaman dan pengetahuan terkait HIV dan AIDs yang benar lebih dominan. Ilustrasi dengan kuadran halal, haram, aman, aman tidak haram yang pernah dikembangkan oleh seorang kyai ternyata masih belum diterima masyarakat.